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IL/La sottoscritto/a______________________
nato a ____________________il__________
residente a___________cap _____prov.
in via ___________________
recapito telefonico ___________cell. ______________
indirizzo e-mail _______________________
professione__________________________
codice fiscale ________________________
già associato a Psiche 2000 Onlus SI £ NO £
CHIEDO
di poter essere inserito nella lista di preiscrizione
al corso/laboratorio di
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Luogo ……………………… data …………………
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